来自：（北京劳动就业报）
随着京津冀一体化进程推进，京冀两地医保合作不断深入。自去年1月5日河北燕达医院正式开通北京参保人员持卡就医直接结算以来，北京医保域外直接结算的探索正在慢慢带来三方共赢的局面：患者得实惠，医保得持续，医院得发展。
不用全额垫付再跑腿报销 患者得实惠
3年前，年逾八旬的刘阿姨与老伴儿一起跟随儿子搬到了河北燕郊。刚搬到燕郊的时候，看病开药是一件麻烦事儿，“年纪大了，我和老伴儿都离不开药。以前几乎每周都要回北京开一次药，要是做个检查就更麻烦了，有的时候早晨五点多从燕郊出发，到了北京的医院抽血都能排到300多号，”刘阿姨说。
去年1月5日，河北燕达医院与北京市签订了《北京市参保人员在河北燕达医院异地就医持卡直接结算协议书》，成为北京市首家异地就医直接结算试点单位，正式开启北京市参保人员异地就医持卡直接结算服务。
北京医保患者在燕达医院可以持北京社保卡直接结算后，刘阿姨和老伴儿成了直接受益人。“我和老伴儿上午十点半才出家门，这才不到下午两点，我俩就都看完了。燕达医院的患者没有北京多，环境也好。我俩拿着社保卡，交费的时候直接就结算了，和在北京没两样儿！”刘阿姨说。
位于河北省三河市的燕达医院是一家民营三甲医院，地处京津冀腹地的核心位置，距离北京市通州区仅有6公里，由于其地理位置特殊，成为京津冀协同发展的试点单位。
在燕达医院与北京市开通异地就医直接结算之前，北京参保人办理了相关备案手续后，也可以在燕达医院就医，只是个人需要全额垫付医疗费用，再回到北京手工报销。虽然报销标准同在京就医一致，但是全额垫付的经济压力和繁琐、漫长的报销流程，仍是吓退了不少北京医保参保人。
许慧芳阿姨的老伴儿因为脑梗和认知功能障碍住进了燕达医院的神经内科，“我老伴儿是在北京退休的，他得的这个病总是要来医院。以前需要垫付医疗费，压力真的挺大，攒一两个月的票据我就回北京报销一次。家里还特意准备了一个盒子，专门留存看病的票据，一张也不敢丢，”许阿姨说，直接结算实施后，就医负担一下子就减轻了。
据统计，去年1月至12月，通州区社保中心共审核燕达医院持卡结算费用6.08万人次，其中，门诊审核费用5.95万人次，住院审核费用1323人次。越来越多的居住在河北燕郊的北京参保人享受到了就近就医、持卡结算的便捷。
创新并细化医保管理方式 医保得持续
通州区社保中心作为燕达医院直接结算的管理部门，一直在创新并细化对燕达医院的医保管理方式。
通州区社保中心基本医疗保险门诊费用审核科科长王鹃介绍，异地直接结算实施初期，随着持北京社保卡就医的参保人越来越多，燕达医院医保费用的拒付量呈逐渐增长的趋势。“直接结算初期，燕达医院对北京医保政策理解有偏差，未告知参保人需要到北京办理异地就医备案，以及由于京冀两地医保目录不统一、医疗项目收费不统一等原因造成的拒付较多，”王鹃说。
王鹃说，以碳酸钙D3颗粒为例，河北省医保药品目录中没有适应症要求，对于河北省的参保人员来说，医生可以按照该药品说明书中的适应症用于一般治疗钙缺乏症，可治疗骨质疏松等；而碳酸钙D3颗粒为北京医保药品目录乙类药品，该药品目录限制适用于治疗佝偻病。如果医生仍然沿用河北药品目录用药习惯，或在诊疗时忽略了对就诊人员的参保地的区分，容易造成违规拒付。
再以拒付数量最多的“彩色眼底照像和裂隙灯检查”为例，北京市物价收费规定按照人次收费，河北省物价收费规定按次计费，按照河北省收费标准，一次治疗中可以收取两次或以上，北京参保人就医时，如果医生仍按照河北省物价收费规定开具检查治疗单，则会产生拒付。
王鹃介绍，通州区结合辖区内定点医疗机构的管理经验，在与燕达医院签订的补充协议中对医保医师备案及检验项目、诊疗仪器备案工作进行“前置”规范，从源头上避免类似问题发生。同时，分析拒付原因，以问题为导向“对症下药”，有针对性地开展数据质量培训和医保医师培训，并加大医疗费用外审力度，与医保医师就诊断、处方进行现场沟通审核，面对面解决问题。
据统计，去年1至12月，通州区社保中心共拒付燕达医院申报的医疗费用40.47万元，其中，去年7月份的拒付金额最高，达到7.94万元，通州区社保中心通过多次专题培训和不间断的业务指导，去年11月，燕达医院的拒付金额已经降低至0.66万元。
“因为燕达医院是北京市首家域外异地直接结算定点医院，没有经验可以参考，只能在实践中摸索并总结经验。通过对燕达医院的管理，挑战与机会并存，对我们自身的医保管理能力来说也是一种提升。”王鹃说。
从“进京就医”到“出京看病” 医院得发展
“早在与北京签订协议之初，我们就听说了北京医保管理的严格与苛刻。经过1年的实践，我们发现医院的医生开始十分认可这种医保管理模式。我们从每月最高拒付7.94万元，降低至0.66万元，这样的进步让我们感到非常骄傲。”燕达医院医保办主任吝卫敏说。
早在2013年10月，京冀两地政府就在共同签署的《河北省人民政府与北京市政府关于卫生合作框架协议》中明确指出：“鼓励燕达医院积极与北京优质医疗资源对接，通过与北京大型医疗机构、医学院校开展合作的方式提高自身医疗卫生水平。”以此为起点，燕达医院与北京朝阳医院首先达成全面联盟共建型的合作，随后又分别与北京天坛医院、首都儿科研究所附属儿童医院、北京中医医院，开展神经、儿科、中医领域的专科共建合作。
燕达医院优质的医疗资源，方便的医保结算，相对宽松的医疗环境，这些优势慢慢显露出来。原本由于患者人数较少显得有些空空荡荡的医院，在利好政策的支持下，渐渐变得热闹起来。
自去年燕达医院正式开通北京市参保人员异地就医持卡直接结算服务以来，燕达医院门诊接待的北京医保患者从1月份的342人次逐渐增长至12月份的9562人次，办理出院结算的北京医保患者从1月份的10人次逐渐增长至12月份的181人次，燕达医院接收的北京医保患者数量增长超10倍之多。周边的很多患者都来到燕达医院就医，甚至还吸引了一些专门从北京来燕达医院看病的患者。
在燕达医院神经内科就诊的北京退休人员苑老先生是一名帕金森患者，他的爱人张阿姨为了能让他在燕达医院就医，特意把家从北京海淀区搬到了河北燕郊。“以前在北京天坛医院患者多、急重症多，老苑这种情况排个床位都难，想找个专家看病就更难了，”张阿姨说，自从知道燕达医院和天坛医院的神经科开展了专科共建合作后，她就和家人商量把家从北京海淀区搬到了河北燕郊，去年3月正式为苑老先生办理了异地安置手续。“从3月份办了手续以后，这是第三次在燕达医院住院了。现在老苑的主治医生是天坛医院的专家，对老苑特别上心，一点一点的调整用药，治疗帕金森的药从四分之一减少到八分之一，有事没事就过来看看老苑，我心里有说不出的感动。”张阿姨说。
从“进京就医”到“出京看病”，小小的政策突破，改变了许多普通百姓的生活。同时也有效推动了北京优质医疗资源外溢布局，为疏解非首都核心功能，提高本地医疗卫生服务水平贡献了力量。
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看通州医保如何外审
说到医保管理，就离不开医疗费用审核。通州区社保中心每月至少到燕达医院进行一次医疗费用外审，针对存在疑似问题的病历与医生面对面交流探讨，促进该院医保管理水平的提升。
王鹃介绍，定点医疗机构会定期将参保人的就诊信息上传至费用审核系统，审核人员将根据参保人就诊的明细表，对参保人就医过程中检查、治疗、化验的合理性进行审核，以及审核参保人是否在合理范围内用药，药品是否符合适应症要求等。经过审核，符合本市医保政策的医疗费用将按规定报销，不符合政策的医疗费用将被拒付，存在疑似问题的费用将通过外审进一步核实。
在一份存在疑似问题的病历中，患者使用了13天的丁苯酞氯化钠注射液。“丁苯酞氯化钠是去年9月1日新入医保药品目录的药品，该药品是国家谈判类药品，价格较高，在使用中有明确的适应症要求，对这部分药品的支付我们会更加谨慎。”王鹃说，在医保目录中规定，丁苯酞氯化钠限轻中度急性缺血性脑卒中患者使用，而且明确规定发病48小时内要使用，医保支付时间不能超过14天。这三方面的内容必须同时满足，医保基金才能支付。
医保费用审核系统上显示，该患者住院86天，使用了13天共25支丁苯酞氯化钠。“医生上传至审核系统的内容有限，比如要求诊断不能超过50个汉字，因此想要了解患者用药是否符合医保规定要求，我们就需要到医院调取这份病历，进行详细了解，”王鹃说。
王鹃调取了这份病历，在病历中显示患者去年9月16日晚七点半入院，现病史中描述患者三小时前突发不适，不能言语交流等。王鹃解释，这是急性脑卒中发病的表现，病历中记录，患者入院后，医生迅速确诊患者为脑卒中，因此符合“丁苯酞氯化钠限轻中度急性缺血性脑卒中患者使用”的规定；在长期医嘱上显示，去年9月16日21:50医生开具长期医嘱单“25毫克的丁苯酞氯化钠注射液每日两次静脉输液”，这符合“发病48小时内使用”的规定；患者去年 9月16日开始使用该药品，去年9月28日停止用药，一共13天，符合“支付时间不能超过14天”的规定。三项规定同时满足，医保基金可以按标准支付。
用药的合理性只是医保外审的一个方面，审核人员还将对检查、治疗和合理性疑问的病历与医生面对面交流。面对每一份存在疑似问题的病历，通州区社保中心的审核人员都要“掰开揉碎”的分析，确保医保基金合理支出。
