来自：（北京劳动就业报）
2月26日，人社部办公厅发布涵盖130个病种的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，作为各地开展按病种付费的推荐性目录，要求各地确定不少于100个病种开展按病种付费。据了解，北京市早在2011年就已在六家医院开展按病种分组付费试点，涉及108个病种，在该项工作上已走在前列。
全国推广按病种付费 进入实质阶段
去年6月，国务院办公厅就印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。据人社部统计数据，目前，71.5%的医保统筹地区已开展住院按病种付费，其中大多数地区按病种付费仅限于少量病种，按病种结算的费用也仅占总费用很小的比重。
相关人士表示，此次人社部发文，让按病种付费工作有了具体依据，同时也有不少于100个病种的具体要求，这将让各省市推广按病种付费进入实质阶段。
按病种付费，即患者从入院起就按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，一次性打包收费。医院按规定标准收费，医保基金和参保患者按规定比例分别付费。
此次人社部公布的《目录》涵盖130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是属于手术治疗病种，仅有少数为非手术治疗病种，如儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)，治疗方式为诱导缓解化疗(初治患者);还有几个病种的治疗方式为中医治疗。
《目录》明确了130个病种的名称、代码、主要的诊疗技术与方式，为各地开展按病种付费的推荐性标准，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况，合理确定本地区的医保付费病种范围。对此，人社部社保中心相关负责人表示，按病种付费选择《目录》之外的病种的地区，年底要以省为单位向人社部报送，以帮助未来《目录》疾病病种的调整。
根据人社部的通知要求，各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内，根据绩效考核结果，依照病种支付标准向定点医疗机构结算费用。此举意味着总额控制的医保基金管理手段并未松动，在人社部门管理的医保统筹地区，按病种付费也将经历探索和磨合期，以找到保证医疗质量和保证医保基金安全的平衡点。在确定付费标准上，各地还会考虑医保基金承受能力等因素。
北京试点按病种分组付费 节约医保基金8亿元
据了解，按病种付费主要有两种形式，即单病种付费和疾病诊断相关组付费（英文全称Diagnosis Related Groups，简称DRGs）。其中，单病种付费是指将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式，属于病种付费的初级形式。而DRGs付费，则是指根据疾病的主要诊断组别和治疗方式，结合参保病人的年龄、性别、有无并发症和合并症等情况，将疾病分为若干组，并对每一组确定一个付费标准，向医疗机构付费的方式，是较为完善和科学的病种付费形式。
北京市所采用的是DRGs，也称按病种分组付费。北京实行“按病种付费”已近7年。据北京市人力社保局、市卫生局、市财政局、市发改委2011年7月发布的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，确定北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院6所医院，试点第一批按病种分组付费（DRGs）工作。
据北京医疗保险协会会长张大发介绍，六家医院试点以来，共减少医保基金支出约8亿元，占所有医保支出的14%。这个数据是分析试点产生的28万份病历和结算数据得出的，与按项目付费等其他付费方式相比较，估算出了支出的数额差。
张大发表示，从整个试点效果来看，一是医院收入没有减少；二是患者负担减轻了，经测算患者自身减少了5%的医疗费用支出；三是医保基金支出增长的势头得到了控制。
他还表示，随着医疗技术的进步和使用时限的延长，DRGs也要进行分组和费率的调整，近两年，北京医疗保险协会针对DRGs做了大量基础性研究工作，就是为了相关调整做准备。
按病种付费不能只关注控费 还要加强医疗过程监管
实行按病种付费会对医疗行为产生什么影响？是如何产生控费效果的？对此，记者采访了医院相关人士和有关专家。
相关人士认为，按病种付费改革后，意味着药品、耗材真的将成为治疗成本，将会从根本上遏制医院用贵药的习惯，毕竟全都是医院承担。因此对每个患者医院都会严格控制该病种的药品和耗材使用。在这个政策下，以前那些被滥用的药物，在高质量名义下以超高价中标的外资药，辅助用药的滥用，非治疗性药物的滥用，可用可不用的药物滥用，这四类药品的使用将减少。
首都经贸大学劳动经济学院教授朱俊生也表示，按病种付费是预付制的一种模式，相比以前的按项目付费等后付制方式，更有利于医保的控费。
北京右安门医院院长贺立新认为，按病种付费不能一刀切，尤其是单病种付费，对于医疗行为的复杂性考虑不够，如果医院只考虑费用的话，为了能够有结余，可能会在各个医疗环节上“偷工减料”，这样最终损失的是患者。为了能够确保患者的权益，相关部门不仅要在病种细分上做严谨的分析，还要对医疗过程进行监管，这样才能既控制医疗费用又保证医疗质量。
